Kada osetimo bol, prvi lekovi za kojima posegnemo su paracetamol, acetilsalicilna kiselina i ibuprofen. Paracetamol i acetilsalicilna kiselina su lekovi efikasni kod glavobolje, stomatološkog bola i sličnih bolova, kao i kod povišene temperature. Međutim, acetilsalicilna kiselina može delovati iritirajuće na digestivni trakt i izazvati u njemu krvarenja, a paracetamol dovesti do toksičnih efekata na jetri. Nesteroidni antireumatici, kao što su ibuprofen i diklofenak, najčešće se koriste kod bolova koštano-mišićnog sistema praćenih upalnim procesom. I ovi lekovi mogu da dovedu do iritacije i krvarenja u digestivnom traktu, da povećaju sklonost ka tromboembolijskim komplikacijama, a dugom upotrebom i da oštete funkciju jetre i bubrega. Takođe, mogu pogoršati kontrolu astme.
Ipak, neželjena dejstva analgetika i antireumatika mogu se ublažiti izborom adekvatnog leka prema karakteristikama i zdravstvenom stanju pacijenta koji će ga upotrebljavati i preduzimanjem preventivnih postupaka, kao što je uzimanje leka posle jela, odnosno uvođenje u terapiju još nekih lekova koji smanjujući lučenje kiseline, smanjuju rizik od oštećenja sluzokože digestivnog trakta.Ukoliko postoji potreba da koristite sredstva za ublažavanje bolova, najbezbednije je napraviti izbor uz konsultaciju sa lekarom i farmaceutom!

Bol je naš prijatelj

Nemojte o bolu razmišljati kao o neprijatelju. Bol je neprijatna senzacija, ali upravo bol predstavlja dragoceni signal koji nam šalje naš organizam kao upozorenje da se u njemu dešava nešto što nije u redu. Bol je važan dijagnostički znak, ali, istovremeno, i veoma individualan doživljaj. Prag za bol je različit. Često posežemo za analgeticima kada osetimo i najmanji bol, a da nismo ni svesni da ovi lekovi, ponekad, mogu da prouzrokuju više štete nego što nam koriste. Najbolje bi bilo da se bolna stanja leče kauzalno, odnosno delovanjem na njihov uzrok. Uzrok bola je patološko stanje, a bol je njegova refleksija, odnosno simptom koji se javlja da nam ukaže na neki, možda veoma ozbiljan problem. Bol predstavlja alarm koji nas upozorava da posetimo lekara!

Odlažući susret sa lekarom, izlažemo sebe višestrukim rizicima. Kako prolazi vreme, a ništa ne preduzimamo može doći do komplikacija osnovne bolesti. Pored toga, ako samoinicijativno koristimo analgetike može se maskirati uzrok bola, a i sam lek može ispoljiti neželjene efekte. Takođe, između ljudi postoje značajne razlike, kako u percepciji bola, tako i u odgovoru na terapiju. Zbog svoje kompleksnosti i uticaja na kvalitet života slobodno možemo reći da je lečenje bola i izbor odgovarajućeg analgetika veština. O tome kada, kako i koje lekove protiv bolova treba da koristimo odlučuje lekar, procenjujući odnos rizika i koristi za svakog pacijenta posebno. Kao analgetici se upotrebljavaju paracetamol i nesteroidni antiinflamatorni lekovi.

Nesteroidni antireumatici

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (nesteroidni antireumatici, NSAIL) su najpropisanija grupa lekova u kliničkoj praksi. Koriste se kod zapaljenskih reumatskih bolesti (reumatoidni artritis, psorijatični artritis), degenerativnih reumatskih bolesti (osteoartritis, spondiloartritis), bolnih stanja izazvanih traumom (frakture, iščašenja), bola i inflamatornih stanja u ginekologiji (dismenoreja), stomatoloških i postoperativnih bolova, glavobolje i sličnih indikacija. U grupu nesteroidnih antiinflamatornih lekova spadaju: aspirin, diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, lornoksikam, nimesulid, aceklofenak, etorikoksib, celekoksib i dr.

Zanimljiv osvrt na istoriju ovih lekova

Lekovito dejstvo ekstrakta vrbine kore bilo je poznato još u antičko doba. Ovaj ekstrakt bogat salicilatima široko je upotrebljavan u 18. veku zbog specifičnih efekata na povišenu temperaturu, bol i upalu. Nemački hemičar Hofman je prvi put sintetisao acetilsalicilnu kiselinu u vidu praška, kako bi njime ublažio reumatske bolove svoga oca. Posle više hemijskih modifikacija, krajem 19. veka, Nemac Bayer je smanjio nadražujući efekat salicilata na sluzokožu digestivnog trakta i patentirao acetilsalicilnu kiselinu – aspirin u vidu tableta. Aspirin je, više od sto godina, najčešće korišćeni lek kod bolova i groznice. Drugi ključni momenat u istoriji aspirina je osvetljavanje njegovog mehanizma dejstva, za šta je naučnik Džon Vejn dobio Nobelovu nagradu. On je utvrdio da acetilsalicilna kiselina ireverzibilnom inhibicijom enzima ciklooksigenaze suzbija proizvodnju prostaglandina, supstanci koje učestvuju u inflamaciji, izazivaju bol i povišenu temperaturu, i tromboksana, supstance odgovorne za agregaciju trombocita, što je početni korak u stvaranju tromba. Takođe, ustanovio je da se i neželjeni efekti javljaju usled istog mehanizma i suzbijanja sinteze protektivnih prostaglandina, npr. u sluzokoži želuca. Aspirin je postao dominantan u lekarskoj praksi, a lagani pad popularnosti acetilsalicilne kiseline nastupio je nakon pojave paracetamola i ibuprofena.

Kako deluju u našem organizmu

Aspirin je prvi sintetisan lek iz grupe nesteroidnih antireumatika. Prošao je mnoga laboratorijska ispitivanja i bio predmet brojnih kliničkih studija. Sva ključna saznanja o nesteroidnim antireumaticima stekli smo izučavajući aspirin. Novije informacije su nam proširile vidike. Za ostale nesteroidne antireumatike utvrđrno je da, takođe, sva svoja dejstva ispoljavaju inhibicijom enzima ciklooksigenaze i sprečavanjem sinteze prostaglandina. Za razliku od acetilsalicilne kiseline, inhibicija nije ireverzibilna. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi su lekovi koji deluju:
– analgetički (ublažavaju bol),
– antipiretički (snižavaju povišenu temperaturu) i
– antiinflamatorno (smanjuju zapaljenje).
Samo acetilsalicilna kiselina, primenjena u maloj dozi, ima i antiagregacioni efekat. U većoj dozi se koristi kao analgoantipiretik.

Ako želite više da naučite…

Antiinflamatorni efekat nastupa zbog inhibicije sinteze prostaglandina, koji su prvi korak u zapaljenju, jer dovode do snažne vazodilatacije (širenja krvnih kapilara), povećanja propustljivosti krvnih kapilara i nastanka otoka.

Analgetički efekat se postiže suzbijanjem sinteze prostaglandina koji povećavaju osetljivost senzitivnih nerava na delovanje drugih supstanci koje se oslobode u inflamaciji (histamin, serotonin i bradikinin). Kada je u pitanju glavobolja, ovi lekovi vrše toniziranje cerebralnih krvnih sudova i sprečavaju delovanje vazodilatatornih prostaglandina. Ovo je možda osnovni mehanizam prestanka glavobolje. Interesantan je i analgetički efekat ovih lekova kod dismenoreje (bolne menstruacije). Oni inhibiraju preteranu sintezu prostaglandina i na taj način smanjuju kontrakcije i bol.

Antipiretički efekat se postiže blokadom sinteze prostaglandina u centru za termoregulaciju u hipotalamusu. Evo jednostavnog objašnjenja. Termoregulacioni centar funkcioniše kao termostat. Normalna telesna temperatura je oko 37°C, a prostaglandini nastali zbog infekcije povećaju tempereturu u centru za termoregulaciju npr. na 39°C. Šta u toj situaciji radi naš organitazam, s obzirom da mu je termoregulacioni centar zadao novu temperaturu? Naš organizam proizvodi toplotu što se manifestuje drhtavicom, odnosno groznicom. Ako infekciju spontano pobedimo ili upotrebimo antipiretik, smanjuje se produkcija prostaglandina, temperatura u centru za termoregulaciju se vraća na 37°C i mi odajemo toplotu, što postižemo znojenjem.

Antiagregacioni efekat ima samo aspirin. Otkriveno je da acetilsalicilna kiselina deluje na trombocite, tako što, inhibicijom sinteze tromboksana, smanjuje mogućnost njihovog slepljivanja – agregacije i formiranje osnove za nastanak krvnog ugruška – tromba, koji može dovesti do infarkta srca ili mozga. Pored toga, acetilsalicilna kiselina inhibira sintezu prostaglandina u zidovima krvnih sudova, koji imaju protektivni efekat jer vrše vazodilataciju i sprečavaju lepljenje tromba. Kako onda aspirin deluje antiagregacijski kad napada i dobre (prostaglandine) i loše igrače (tromboksan)? Aspirin se ireverzibilno (nepovratno) veže za ciklooksigenazu u trombocitima, koji su definitivne ćelije i ne mogu ponovo da sintetišu tromboksan. Dakle, sve dok su trombociti prisutni u cirkulaciji, u njima je blokirana sinteza tromboksana i ne mogu međusobno da se slepljuju. Za razliku od trombocita, ćelije intime krvnog suda su žive ćelije i mogu ponovo sintetisati ciklooksigenazu i stvarati protektivne prostaglandine. Ova mogućnost se ostvaruje uzimanjem niskih doza acetilsalicilne kiseline. Antiagregacioni efekat je dugo bio klinički zapostavljen, da bi acetilsalicilna kiselina, kao preventivni kardiološki lek, bila uvedena u kliničku praksu krajem prošlog veka.
Za razliku od acetilsalicilne kiseline, ostali nesteroidni antireumatici vrše reverzibilnu blokadu ciklooksigenaze u trombocitima, i to u nedovoljnom procentu, a sa druge strane sprečavaju proizvodnju protektivnih prostaglandina u intimi krvnih sudova, što je upravo osnova za njihov veoma zabrinjavajući i ozbiljan neželjeni efekat, a to je sklonost ka tromboembolijskim komplikacijama.

Loše strane lekova protiv bolova

Pored neosporno sjajnih farmakoloških efekata ovih lekova, nedovoljno pažnje je posvećeno neželjenim efektima, koji mogu biti veoma ozbiljni. Neki od njih su: dispepsija, dijareja/opstipacija, mučnina i povraćanje, ponekad krvarenje iz želuca i ulceracije, osip, urtikarija, fotosenzitivne reakcije, akutna bubrežna insuficijencija, tromboembolijske komplikacije, oštećenje jetre idr. Ali, ipak, najveći broj neželjenih dejstava ovih lekova nastupa kada se upotrebljavaju u dugom vremenskom periodu, kada se unese veća doza od maksimalne dnevne doze ili kada se u odabiru napravi loša procena koristi i rizika.
– Osnovni neželjeni efekat ovih lekova je loša gastrična podnošljivost, jer inhibiraju sintezu gastroprotektivnih prostaglandina u gastrointestinalnom traktu.
– Svi nesteroidni antireumatici predstavljaju potencijalni rizik za kardiovaskularni sistem jer mogu dovesti do arterijskih trombotičkih događaja. Da bi se rizik sveo na minimum preporuka je da se uzimaju u najmanjoj efektivnoj dozi, u što kraćem vremenskom periodu, što određuje lekar. Trebalo bi oprezno primenjivati nesteroidne antireumatike kod kardiovaskularnih bolesti – kongestivne srčane insuficijencije, ishemijske bolesti srca i bolesti perifernih arterija, kao i kod cerebrovaskularne bolesti, i to, isključivo, uz preporuku lekara. Takođe, pacijenti koji imaju značajne faktore rizika za razvoj kardiovaskularnih događaja (hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus i pušenje), terapiju nesteroidnim antireumaticima započinju tek nakon preporuke lekara. Ovaj neželjeni efekat se sve više ispituje i razmatra poslednjih godina. Komisija za humane lekove u okviru Evropske agencije za lekove je u 2012. godini razmatrala konačne rezultate više od 600 randomizovanih kliničkih studija vezanih za upotrebu diklofenaka. Kako je ustanovljeno da diklofenak može da poveća incidencu arterijskih trombotičkih događaja (infarkt srca i infarkt mozga), što važi i za ostale nesteroidne antireumatike, naloženo je od Evropske agencije za lekove da se kao kontraindikacije za diklofenak uvedu kongestivna srčana insuficijencija od II-IV stepena, ishemijska bolest srca, bolest perifernih arterija i cerebrovaskularna bolest.
– NSAIL mogu ugroziti funkciju bubrega, jer filtracioni pritisak u bubregu mora biti konstantan i nezavisan od arterijskog krvnog pritiska, a to održavaju regulatorni molekuli, prostaglandini.
– Nesteroidni antireumatici nisu pogodni za astmatičare. Kada se blokira sinteza prostaglandina iz polazne supstance – arahidonske kiseline, stimuliše se drugi put razlaganja ove supstance, a on ide u pravcu sinteze leukotriena koji, kod nekih astmatičara, dovode do bronhospazma.
– NSAIL ne treba koristiti u trudnoći (posebno u poslednjem trimestru), jer su prostaglandini neophodni za kontrakcije materice i porođaj!
– Metamizol je veoma moćan nesteroidni antireumatik sa ozbiljnim neželjenim efektom – oštećenje kostne srži (agranulocitoza). Iako je registrovan u obliku tableta, treba ga izbegavati, ali dobro je da postoji u ampuliranom obliku i primenjuje se kod hospitalizovanih pacijenata kao sredstvo za jake akutne bolove.

Paracetamol

Paracetamol je analgetik i antipiretik. Pokazuje dobru gastričnu podnošljivost, ne utiče na funkciju bubrega, niti dovodi do tromboembolijskih komplikacija. Odličan je analgetik za pacijente koji koriste oralne antikoagulanse, jer ne produžava vreme krvarenja.
Problem sa paracetamolom je predoziranje, što nije redak slučaj. Evo ga i objašnjenje. Pacijenti često ne znaju da se paracetamol nalazi i u sastavu kombinovanih preparata, pa uzimanjem dva ili više preparata koji ga sadrže, konzumiraju visoke doze paracetamola. Važno je pridržavati se preporuke da razmak između dve doze paracetamola ne sme biti kraći od četiri sata, ne sme se prekoračiti maksimalna dnevna doza koja iznosi 4000mg za odrasle i korišćenje velikih doza paracetamola vremenski ne sme trajati duže od 3-4 dana. U suprotnom, paracetamol može dovesti do teškog oštećenja jetre!

Kao zaključak

Nemojte biti sami svoj lekar i donositi odluku o upotrebi nesteroidnih antireumatika. To nisu lekovi koji se uzimaju „na svoju ruku”. U terapiju ih uvodi lekar, nakon pažljive evaluacije svakog pacijenta. NSAIL istog generičkog sastava proizvodi više proizvođača i preparati imaju različite komercijalne nazive.U tekstu sam koristila generičke nazive lekova, koji se odnose na njihov hemijski sastav, a svaki proizvođač daje svoj fabrički naziv. Dobro proučite da li vaš lek u svom sastavu sadrži paracetamol ili nesteroidne antireumatike kao što su acetilsalicilna kiselina, diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, nimesulid, metamizol, lornoksikam, aceklofenak, etorikoksib i dr. i pridržavajte se ovih preporuka. Budite informisani! Ostajte zdravi! Veliki pozdrav! Vaša M.

Izvor:
Antiinflamatorni i imunosupresivni lekovi. Farmakologija, Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK
Hemostaza i tromboza. Farmakologija, Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK
Saopštenje Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije